民事起诉状 (民间借贷纠纷)
说明：
为了方便您参加诉讼，保护您的合法权利，请填写本表。
1.起诉时需向人民法院提交证明您身份的材料，如身份证复印件、营业执照复印件等。
2.本表所列内容是您提起诉讼以及人民法院查明案件事实所需，请务必如实填写。
3.本表所涉内容系针对民间借贷纠纷案件，有些内容可能与您的案件无关，您认为与案件无关的项目可以填“无”或不填；对于本表中勾选项可以在对应项打“√”;您认为另有重要内容需要列明的，可以在本表尾部或者另附页填写。
★特别提示★
《中华人民共和国民事诉讼法》第十三条第一款规定：“民事诉讼应当遵循诚信原则。”
如果诉讼参加人违反上述规定，进行虚假诉讼、恶意诉讼，人民法院将视违法情形依法追究责任。
当事人信息
1.原告(自然人)
姓名：
性别：男 口 女 □
出生日期： 年 月 日 民族：
工作单位： 职务： 联系电话：
住所地(户籍所在地):
经常居住地：
证件类型：
证件号码：
2.原告(法人、非法人组织)
名称：
住所地(主要办事机构所在地):
注册地/登记地：
法定代表人/主要负责人： 职务： 联系电话：
统一社会信用代码：
类型：有限责任公司 □ 股份有限公司 □ 上市公司 口 其他企业法人 口 事业单位 □ 社会团体 口 基金会 □ 社会服务机构□
机关法人 口 农村集体经济组织法人 口 城镇农村的合作经济组织法人 口 基层群众性自治组织法人 口
个人独资企业 口 合伙企业 口 不具有法人资格的专业服务机构 □ 国有□ (控股口参股口)民营 口
3.委托诉讼代理人
有 □
姓名：
单位： 职务： 联系电话：
代理权限：一般授权 口 特别授权 □ 无 口
4.送达地址(所填信息除书面特别声明更改外，适用于案件一审、 二审、再审所有后续程序)及收件人、电话
地址：
收件人：
电话：
5.是否接受电子送达
是 口 方式：短信 微信 传真 邮箱 其他
否 □
6.被告(自然人)
姓名：
性别：男 □ 女 □
出生日期： 年 月 日 民族：
工作单位： 职务： 联系电话：
住所地(户籍所在地):
经常居住地：
7.被告(法人、非法人组织)
名称：
住所地(主要办事机构所在地):
注册地/登记地：
法定代表人/主要负责人： 职务： 联系电话：
8.统一社会信用代码：
类型：有限责任公司 口 股份有限公司 □ 上市公司 □ 其他企业法人 口 事业单位 □ 社会团体 □ 基金会 □ 社会服务机构 □
机关法人 口 农村集体经济组织法人 口 城镇农村的合作经济组织法人 口 基层群众性自治组织法人 口
个人独资企业 口 合伙企业 口 不具有法人资格的专业服务机构 □ 国有 □ (控股口参股口)民营 口
9.第三人(自然人)
姓名：
性别：男 口 女 □
出生日期： 年 月 日 民族：
工作单位： 职务： 联系电话：
住所地(户籍所在地):
经常居住地：
10.第三人(法人、非法人组织)
名称：
住所地(主要办事机构所在地):
注册地/登记地：
法定代表人/主要负责人： 职务： 联系电话：
统一社会信用代码：
类型：有限责任公司 口 股份有限公司 □ 上市公司 □ 其他企业法人 口 事业单位口社会团体 口 基金会 口 社会服务机构□
机关法人 口 农村集体经济组织法人 口 城镇农村的合作经济组织法人 口 基层群众性自治组织法人 口
个人独资企业 口 合伙企业 口 不具有法人资格的专业服务机构 □
国有□ (控股口参股口)民营 □
诉讼请求和依据
1.本金
截至年 月 日 止，尚欠本金 元(人民币，下同：如外币需特别注明)；
2.利息
截至 年 月 日止，欠利息 元； 计算方式：
是否请求支付至实际清偿之日止：是 口 否 □
3.是否要求提前还款或解除合同
是 口 提前还款(加速到期) □ / 解除合同 口
否 口
4.是否主张担保权利
是 口 内容：
否 □
5.是否主张实现债权的费用
是 口 明细：
否 □
6.其他请求
7.标的总额
8.请求依据
合同约定：
法律规定：
约定管辖和诉讼保全
1.有无仲裁、法院管辖约定
有 □ 合同条款及内容：
无 口
2.是否申请财产保全措施
已经诉前保全：是 □ 保全法院： 保全时间：
否 □
申请诉讼保全：是 □
否 □
事实和理由
1.合同签订情况(名称、编号、 签订时间、地点等)
2.签订主体
贷款人：
借款人：
3.借款金额
约定：
实际提供：
4.借款期限
是否到期： 是 □ 否 □
约定期限： 年 月 日起至 年 月日止
5.借款利率
利率 口 %/年(季/月)(合同条款：第 条)
6.借款提供时间
年 月 日， 元
7.还款方式
等额本息 口
等额本金 口
到期一次性还本付息 口
按月计息、到期一次性还本 口
按季计息、到期一次性还本 口
按年计息、到期一次性还本 口
其他 口
8.还款情况
已还本金： 元
已还利息： 元，还息至 年 月 日
9.是否存在逾期还款
是 □ 逾期时间： 至今已逾期
否 口
10.是否签订物的担保(抵押、质押)合同
是 口 签订时间：
否 □
11.担保人、担保物
担保人：
担保物：
12.是否最高额担保(抵押、质押)
是 口 否 □
担保债权的确定时间：
担保额度：
13.是否办理抵押、质押登记
是 口 正式登记 口
预告登记 口
否 □
14.是否签订保证合同
是 口 签订时间： 保证人：
主要内容：
否 口
15.保证方式
一般保证 口
连带责任保证 口
16.其他担保方式
是 □ 形式： 签订时间：
否□
17.其他需要说明的内容(可另附页)
18.证据清单(可另附页)
具状人(签字、盖章):
日期：